Formulir Surat Permohonan Hak Akses Pengguna Festronik

KOP SURAT PERUSAHAAN

Tempat, Tanggal Permohonan

(maksimal 5 hari sebelum pengajuan)

Nomor          : ………………………..                                

Lampiran     : ………………………..        

Perihal         : Permohonan hak akses pengguna manifes elektronik (FESTRONIK)  

Kepada Yth.

Direktur Jenderal Pengelolaan Sampah,

Limbah dan Bahan Beracun Berbahaya

Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik Indonesia

Di

Jakarta

                  

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan hak akses pengguna manifes elektronik (FESTRONIK) sebagai:

     Pengirim Limbah B3

     Pengangkut Limbah B3

     Penerima Limbah B3

Formulir 1. Keterangan Tentang Pemohon
1.	Nama Pemohon	:	……………………………........................................................ (diisi nama orang yang bertanggung jawab terhadap proses pengajuan permohonan sesuai dengan nama yang tercantum dalam Akte Perusahaan terbaru).
2.	Jabatan	:	........................................................................................... (diisi nama jabatan pemohon, contoh: Direktur Utama, Manager dll).
3.	Alamat dan/atau domisili	:	...................................................... (Nama Jalan/Gedung), Desa/Kelurahan ..............................................................., Kecamatan ......................................................................., Kabupaten/Kota ..............................................................., Provinsi….........................................................................., Kode Pos : (........................................................................) (diisi dengan alamat pemohon yang mengajukan permohonan secara lengkap, mencakup provinsi, kabupaten/kota, kode pos yang dapat dihubungi).
4.	Nomor Telp/ Faksimili	:	(........) .......... ................/(.......) .......................................... (diisi dengan nomor telp/fax pemohon yang dapat dihubungi disertai dengan kode area (contoh untuk area DKI Jakarta Telp:021-7808952-54, Fax:021-7809665).
5.	Alamat e-mail	:	………………………………........…………….............................. (diisi dengan alamat e-mail pemohon).

Formulir 2. Keterangan Tentang Perusahaan
1.	Nama Perusahaan	:	…………………………….................................................. (diisi nama badan usaha, contoh : PT. Tertib Aturan Indonesia).
2.	Alamat Perusahaan	:	.................................................(Nama Jalan/Gedung), Desa/Kelurahan ........................................................ Kecamatan .................................................................. Kabupaten/Kota ......................................................... Provinsi….................................................................... Kode Pos : (.................................................................) (diisi alamat kantor dari badan usaha yang mengajukan permohonan).
3.	Alamat Lokasi Kegiatan	:	..................... ...........................(Nama Jalan/Gedung), Desa/Kelurahan ......................................................... Kecamatan .................................................................. Kabupaten/Kota ........................................................ Provinsi…..................................................................... Kode Pos : (.................................................................) (diisi alamat tempat kegiatan).
4.	Nomor Telp/ Faksimili	:	(.......) .................../(........).......................................... (diisi nomor telp/fax perusahaan atau instansi pemohon yang dapat dihubungi disertai dengan kode area dan nomor ekstension (contoh untuk area DKI JakartaTelp:021-7808952-54, Fax:021-7809665).
5.	Alamat e-mail	:	……………………………………………............................... (diisi dengan alamat e-mail pemohon).
6.	Bidang Usaha/Kegiatan	:	……………………………………………................................. (diisi jenis kegiatan dan/atau usaha yang dilakukan sesuai dengan yang tercantum dalam akta pendirian perusahaan).
7.	Akta Pendirian Perusahaan/Akta Perubahan	:	.................................................................................... (diisi dengan nomor dan tanggal akta pendirian perusahaan serta nama notaris yang mengesahkannya).
8.	NPWP	:	…………………………..................................................... (diisi dengan nomor pokok wajib pajak perusahaan).
9.	Nomor Izin Lingkungan/Izin Pengelolaan Limbah B3/ Rekomendasi Pengangkutan Limbah B3	:	.................................................................................... (diisi dengan nomor Izin Lingkungan/Izin Pengelolaan Limbah B3/ Rekomendasi Pengangkutan Limbah B3).
10	Nama dan Nomor Telepon yang Bisa Dihubungi	:	.................................................................................... diisi dengan nama dan nomor telepon dari pemohon

Formulir 4. Identitas Administrator FESTRONIK
1.	Nama	:	……………………………............................................... Diisi dengan nama yang ditunjuk menjadi administrator
2.	Jabatan	:	................................................................................. Diisi dengan jabatan administrator
3.	Alamat dan/atau Domisili	:	............................................. (Nama Jalan/Gedung), Desa/Kelurahan ...................................................... Kecamatan ............................................................. Kabupaten/Kota ..................................................... Provinsi…................................................................... Kode Pos : (.............................................................)
4.	Nomor Telp/ Faksimili	:	(........) ................../(.......) .........................................
5.	Alamat e-mail	:	…………………………………...........................………….. diisi dengan e mail administrator, disarankan menggunakan email pribadi
6.	Nomor Identitas	:	…………………………………...........................………….. diisi dengan nomor identitas administrator (fotokopi KTP disampaikan)

Semua data yang saya sampaikan adalah benar, apabila dikemudian hari terdapat kesalahan atau palsu saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Tanda tangan pemohon

dan cap perusahaan

Bermaterai 6000

(NAMA PEMOHON)

Tweet