SURAT KETERANGAN HIGIENE PERORANGAN
Yang bertandatangan dibawah ini, petugas pemerintah yang bertugas di Kantor Kesehatan Pelabuhan
Kelas I Tanjung Priok menerangkan bahwa :
I. Identitas
1. Nama : ...................................................................................
2. Umur : ...................................................................................
3. Jenis Kelamin : ...................................................................................
4. Pekerjaan : ...................................................................................
5. Alamat : ...................................................................................
...................................................................................
II. Pemeriksaan
1 Rambut bersih, rapi, sehat Ya Tidak
2 Hidung bersih dan sehat Ya Tidak
3 Mulut bersih bebas luka Ya Tidak
a. Gigi bersih dan sehat Ya Tidak
b. Lidah bersih dan sehat Ya Tidak
4 Telinga bersih dan sehat Ya Tidak
5 Tangan
a. Kulit bersih bebas luka Ya Tidak
b. Kuku dipotong pendek Ya Tidak
c. Tidak menggunakan kutek Ya Tidak
d. Tidak menggunakan perhiasan Ya Tidak
(cincin dll )
.........................................................
III. Hasil Pemeriksaan
Telah diperiksa Higiene Perorangan pada tanggal .....................................dengan hasil yang
bersangkutan dinyatakan : SEHAT/TIDAK SEHAT *)
Untuk keperluan : ..............................................................................................................
Saran-saran : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
Demikian surat keterangan higiene perorangan ini dikeluarkan untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.
Untuk File Lengkapnya bisa di download dibawah ini :
SURAT KETERANGAN HIGIENE PERORANGAN
0 Response to "CONTOH SURAT KETERANGAN HIGIENE PERORANGAN"
Post a Comment